Nemocnice Pardubického kraje, a.s. HTO Litomyšlská nemocnice Kyjevská 44, 532 03
Pardubice IČ:275 20 536
F_LIN_105_HTO Verze:06
Žádanka na prenatální
vyšetření
Prim. MUDr. Fenclová
Zdenka tel.461 655 430 laboratoř:
461 655 434, email:hto.lin@nempk.cz
|
Razítko
odesílatele: IČZ: Odbornost: |
Datum a hodina odběru: Odebral, podpis: |
||||
|
Kolikáté těhotenství/týden těh.: |
|||||
|
Počet porodů: |
|||||
|
Počet potratů: |
|||||
|
Transfuze: |
|||||
|
Druh
primárního vzorku: |
Aplikace anti-D: |
||||
|
Typy odběrových zkumavek: K2EDTA
= 1, sražená krev = 2 |
Dříve zjištěné protilátky u matky (jaké): HON u novorozence v předchozí gravid.: Ano / Ne |
||||
|
Příjmení a jméno: |
|||||
|
Rodné číslo: Datum narození: |
Diagnóza: |
Poj: |
|||
|
Adresa nebo jiný kontakt: |
|||||
|
|
Imunohematologické vyšetření: |
Typ
zkumavky |
|||
|
|
KS (krevní skupina): |
1 |
|||
|
|
Screening nepravidelných
protilátek |
1 |
|||
|
|
Chladové protilátky |
1 |
|||
|
|
Speciální vyšetření
po zjištění pozitivity nepravidelných protilátek (po domluvě doplní
laboratoř): |
|
|||
|
|
Rh fenotyp |
1 |
|||
|
|
KELL systém |
1 |
|||
|
|
PAT |
1 |
|||
|
|
Identifikace protilátek |
1 |
|||
|
|
Titr protilátek |
1 |
|||
|
|
Sérologické
vyšetření: |
|
|||
|
|
HIV comb Ab/Ag |
2 |
|||
|
|
HBsAg, anti-HBc |
2 |
|||
|
|
Syphylis ELISA specifické Ab, RPR nespecifické Ab |
2 |
|||
|
|
HCV comb Ab/Ag |
2 |
|||
|
V případě
potřeby zajistíme konfirmační vyšetření. |
|
||||
Strana 1/1