Žádanka
k vyšetření trombofilního stavu
Prim. MUDr. Fenclová Zdenka
tel.461 655 430,435 laboratoř:
461 655 433, email:hto.lin@nempk.cz
Příjmení:…………………………………………………Jméno:…………………………………………
R.Č:………………………………………………Praktický
lékař:……..................................................
Bydliště:………………………………………………………………………………….…….…………….
Poj:……………………………………………….Dg:……………………………………………………….
.
Datum a čas
odběru:…………………............…………………Obvod
pasu:......................................
Výška
(cm):...................Váha (kg)....................BMI
…........................................................................
DOTAZNÍK:
Rodinná anamnéza: (vyberte
ANO-NE, odpověď ANO upřesněte)
|
Hluboká žilní trombóza |
ANO - NE |
|
|
Plicní embolie |
ANO - NE |
|
|
Cévní mozková příhoda, srdeční infarkt |
ANO - NE |
|
|
Trombofilie |
ANO - NE |
|
Osobní anamnéza: (vyberte
ANO-NE, odpověď ANO upřesněte – např. po operaci, po úraze, bez příčiny, v těhotenství,
po porodu, při užívání hormonální antikoncepce, v kterém roce....)
|
Hluboká žilní trombóza |
ANO - NE |
|
|
Zánět povrchových žil |
ANO - NE |
|
|
Plicní embolie |
ANO - NE |
|
|
Kouření |
ANO - NE |
|
|
Varixy (křečové žíly) |
ANO - NE |
|
|
Cévní mozková příhoda |
ANO - NE |
Ve věku: |
|
Srdeční infarkt |
ANO - NE |
Ve věku: |
|
Stávající léčba |
|
Heparin: ANO – NE
Warfarin: ANO – NE Jiné
antikoagulans: |
Odběr proveden (hod, min)…......…………………………………………………
Odběr na
HTO v Litomyšli: 6x 3,5 ml citrát sodný (3,2%), nebo
1x 3,5 ml a 2x
9 ml citrát sodný (3,2%), 2x zkumavka s K2(3)EDTA,
2x zkumavka
sražená krev (vyšetření celkové bílkoviny a albuminu), jedna zkumavka na FW.
Základní screening:
APC-R (rezistence na aktivovaný
protein C), APTT, fibrinogen, AT, FVIII,
protein C, protein S, (KO, FW, TP, Albumin, JT, tuk. sprektrum, CRP)
Rozšířený screening: free PS a Ag PS, mutace FV Leiden, mutace FII
(protrombin),
homocystein (MTHFR), FIX, FXI, trombomodulin, PAI-Ag, Ag
t-PA anti-kardiolipin IgM a IgG (ACLA), anti-beta2glykoprotein IgM a IgG