B: Manuál pro odběry primárních vzorků:

b 1. Základní informace:

Hematologická vyšetření, koagulační vyšetření, imunohematologická vyšetření a vyšetření infekčních markerů se provádějí z odběrů:

1. Žilní krve:

1. do K2(3)EDTA (krevní obraz, imunohematologická vyšetření, vyš. infekčních markerů),
2. do citrátu sodného 0,109 M (tj. 3,2%), (koagulační vyšetření),
3. do pufrovaného citrátu sodného 0,105 M (sedimentace erytrocytů),
4. bez protisrážlivého činidla (sérum), (vyšetření infekčních markerů, event. jiná - viz níže),

2. Kapilární krve (bez protisrážlivého činidla)

Pro vyšetření PT(INR) na CoaguCheck XS.

3. Kostní dřeně a trepanobiopsie – ambulantní odběr a nátěr na podložní sklíčko.

4. Jiné tělní tekutiny – do K2(3)EDTA

b 2. Žádanka Žádanka na laboratorní vyšetření pro hematologickou laboratoř

musí obsahovat:

• Číslo pojištěnce (rodné číslo).
• Jméno a příjmení pacienta.
• Kontakt na pacienta (fakultativně).
• Pohlaví pacienta.
• Zdravotní pojišťovnu pacienta.
• Kód žádajícího oddělení (u externího lékaře IČZ, odbornost a adresu pracoviště).
• Kód základní diagnózy a event. dalších diagnóz.
• Požadovaná laboratorní vyšetření.
• Datum a čas odběru biologického materiálu.
• Kdo odebral a jeho podpis.
• Druh primárního vzorku.
• Podpis a razítko ošetřujícího lékaře (v případě papírové formy žádanky).

Požadavkový list na vyšetření trombofilního stavu: Žádanka k vyšetření trombofilního stavu

• Viz výše a navíc pečlivě vyplnit všechny další požadované údaje na žádance.

Požadavkový list na vyšetření prenatální a předoperační: Žádanka na prenatální vyšetření

• Viz výše a navíc pečlivě vyplnit všechny další požadované údaje na žádance.

Výjimkou jsou samoplátci, kteří přicházejí bez žádanky a dle „CENÍKU“ viz. https://www.nempk.cz/informace/cenik zaplatí určené vyšetření v pokladně a poté jim bude proveden odběr a požadované vyšetření.

b 3. Označení biologického materiálu:

Pro jednoznačnou identifikaci je nutné označit biologický materiál minimálně:

• Číslem pojištěnce (tj. Rodným číslem)
• Jménem a příjmením pacienta

b 4. Výjimky při vyplňování žádanky a označení biologického materiálu:

U neznámé osoby (např. osoby v bezvědomí bez základních identifikačních údajů nebo s nekompletní identifikací) je možné provést vyšetření, ale odesílající oddělení je povinno o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost materiálu a žádanky viz Trauma plán (aktuální verze v DMS NPK).

b 5. Správný odběr :

Zdroje variability před odběrem

• Neovlivnitelné
1. Cyklické variace - opakující se jevy, které způsobují změny vyšetřovaných komponent (např. menstruační cyklus).
2. Pohlaví, rasa, věk – rozdíly jsou dány hlavně hormonálním vybavením a habitem (především svalová hmota u mužů způsobuje rozdíly svalových ukazatelů).
3. Zralost jaterního parenchymu (u krevního srážení mají jiné výsledky novorozenci) a změny koagulační rovnováhy (změna D-dimerů ve vyšším věku – zvažuje se změna fyz.mezí v závislosti na věku).
4. Gravidita.
• Ovlivnitelné

• fyzická zátěž, vliv diety, vliv léků, nadmořská výška, mechanické trauma, stres.

Zdroje variability při odběru

• Načasování odběru krve (např. při monitorování farmakoterapie).
• Poloha při odběru (pro zajištění standardních podmínek odběru krve z loketní žíly je vhodné pro stanovení většiny analytů zajistit polohu vsedě po dobu 15 minut před odběrem).
• Výběr místa odběru krve – nevhodná je paže se zavedenou infuzí, místo s hematomem, velkými jizvami a strana na které byla provedena mastektomie (lymfostáza).
• Použití turniketu (Esmarch) - přiložení turniketu nad místem vpichu sice usnadní odběr venózní krve dilatací žíly, ale vede k ovlivnění kvality vzorku. Již po 1 minutě se do intersticia přesune významné množství vody s ionty a výsledkem je zvýšení početní koncentrace elementů, zvýšení koncentrace proteinů a látek na buňky a proteiny vázaných. Dále přiložení turniketu způsobí změnu hemostázy: uvolnění tkáňového faktoru a aktivaci hemostázy. Pokud je vůbec nutné Turniket používat neměla by doba jeho naložení přesáhnout 15 sec. – v žádném případě však 1 minutu. Je-li turniket naložen před odběrem za účelem volby místa vpichu, lze ho pro vlastní odběr použít nejméně po dvou minutách uvolnění.
• Vliv cvičení paží při naloženém turniketu – vede ke zvýšení draselného kationu v plazmě – cvičení („pumpování“) se při odběru nedoporučuje.
• Vliv lokálního metabolismu – hypoxie paže (lokální změna metabolismu např. při prochladnutí končetiny nebo poruše oběhu). Pokud se provádí odběr kapilární krve na pH a krevní plyny z prstu, je vhodné paži prohřát (zabalením do teplé látky).
• Hemolýza – je jednou z nejčastějších příčin ovlivnění výsledku laboratorních vyšetření – dojde k uvolnění látek z hemolyzovaných erytrocytů, také může vadit změna zbarvení plazmy. Příčinou může být: znečištění jehly desinfekčním prostředkem, použití příliš úzké jehly, prudké třepání krve ve zkumavce, uskladnění plné krve v lednici, pozdní dodání vzorku do laboratoře, použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla.
• Volba protisrážlivých činidel – chybou je volba nesprávného protisrážlivého činidla nebo nedodržení poměru mezi materiálem a protisrážlivým činidlem.
• Kontaminace dezinfekcí – při odběru kapilární krve na pH a při odběru venózní krve (může způsobit nežádoucí hemolýzu).
• Kontaminace intersticiální tekutinou - při kapilárním odběru punkcí kůže.
• Kontaminace infuzí – kontaminace (zředění vzorku) aplikovanou infuzí, ale také zředění vzorku nepatinovým zámkem katetru (i po jeho odstranění je ovlivněno vyšetření koagulace) – jediné správné vyšetření je odběr krve z opačné končetiny.

Zdroje variability mezi odběrem a analýzou

• Vliv srážení – i jen částečně vysrážený vzorek (špatný poměr protisrážlivých činidel, aktivace koagulace) zkresluje až znemožňuje vyšetření parametrů krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu a vyšetření koagulačního (krevního srážení).
• Vliv konzervačních látek – interference s analytickou metodou apod.
• Vliv gelových separátorů - nenaplněné zkumavky se separačními gely by se měly skladovat při teplotě 20-25 °C, protože nižší teplota poškozuje migrační vlastnosti gelu a příliš vysoká teplota gel dekomponuje. Již jednou centrifugovaný vzorek ve zkumavce s gelem se nesmí znovu centrifugovat, protože by se smísilo sérum pod gelem (které bylo v kontaktu s krevními elementy) se sérem nad gelem. Skladování vzorků ve zkumavkách s gelem je možné 2-3 dny bez kontaminace séra celulárními komponentami (týká se hlavně biochemických a imunologických parametrů).
• Vliv materiálu odběrové nádobky
• Vliv separace elementů - způsob vhodné centrifugace se u různých vyšetřovacích metod liší. Obecně platí, že u vyšetřovacích metod, které potřebují k vyšetření sérum nebo plazmu je oddělení od krevních elementů důležité a čím dříve tím lépe (zabránění nežádoucí hemolýzy a uvolnění látek z celulárních komponent) – u koagulačních vyšetření, která jsou jedna z nejcitlivějších je to 1-2 hod., u většiny ostatních metod také do 2 hodin.
• Ostatní vlivy – skladování, vliv teploty, slunečního světla, vliv transportu, změna analytů v čase, vliv chladových a tepelných protilátek (změna vlastností krevních elementů) a další.

Správný odběr vzorků na koagulační vyšetření:

Nesrážlivá krev (citrát sodný: 0,109M), zatažení žíly lehké - ne déle než 1 minuta, dodržet množství označené na zkumavce a alespoň 5x pomalu promíchat otáčením zkumavky (nahoru/dolů).

V případě odběru více zkumavek najednou odebrat na koagulační vyšetření 2. zkumavku v pořadí.

Stabilita vzorku (citrátové krve) po odběru: 2 hod. a poté centrifugovat

(speciální zkumavka CTAD až 4 h – viz níže)

Transport vzorků na koagulační vyšetření:

Skladovat při teplotě 15-25 C, neskladovat při teplotě 2-8 C a transportovat do laboratoře co nejdříve – nejlépe do 1-2 hodin od odběru!

Speciální odběrový systém na koagulační vyšetření CTAD

Natrium citrát + Theophylin + adenosin + dipyridamol :

Takto odebraný materiál na koagulační vyšetření je možné transportovat do 4 hodin po odběru při teplotě 15-25 C. Možné využít při svozu materiálu z odlehlejších ambulancí praktických lékařů.

Správný odběr vzorků na hematologické vyšetření KO + DIF + RTC:

Stabilita vzorku po odběru: 5 hodin

K2(3)EDTA - nesrážlivá krev, dodržet množství dané pro použitý odběrový systém, po odběru alespoň 5x pomalu promíchat otáčením zkumavky (nahoru/dolů).

Transport vzorků na vyšetření hematologické KO + DIF + RTC

Při teplotě 15-25 C dodat do laboratoře do 5 hodin od odběru.

Skladování vzorků a dodatečné analýzy:

Vzorky odebrané na hematologická vyšetření v K2(3)EDTA jsou skladovány 24 hodin při teplotě

2-8 C. Na požádání je možné provést dodatečné analýzy, a to pokud jsou v souladu s preanalytickou fází vyšetření.

Odběr vzorku tělních tekutin

Stabilita vzorku po odběru: 5 hodin

K2(3)EDTA (4ml) dodržet množství dané pro použitý odběrový systém, po odběru alespoň 5x pomalu promíchat otáčením zkumavky (nahoru/dolů).

Správný odběr vzorků na imunohematologická vyšetření:

Stabilita vzorku po odběru: 5 hodin při teplotě 15-25 C, 7 dnů při teplotě 2-8 C

Venózní srážlivá krev či lépe nesrážlivá (EDTA) krev (nejméně 2ml).

Na štítku s identifikačními údaji pacienta na zkumavce musí být rovněž podpis sestry, která odběr provedla - jedná se o vyšetření krevní skupiny a zkoušky kompatibility.

Transport vzorků na imunohematologické vyšetření

Při teplotě 15-25 C dodat do laboratoře do 5 hodin od odběru. Při teplotě 2-8 C dodat do laboratoře do 24 hod od odběru.

Skladování vzorků a dodatečné analýzy v imunohematologické laboratoři:

Vzorky jsou skladovány 1 týden. O dodatečné analýzy je možné požádat do 72 hodin.

Správný odběr vzorků na vyšetření infekčních markerů:

Správný odběr: venózní srážlivá krev či lépe nesrážlivá (EDTA) krev (nejméně 2 ml).

Stabilita vzorku po odběru: 5 hodin při teplotě 15-25 C, 24 hodin při teplotě 2-8 C

Do 24 hodin musí dojít k centrifugaci vzorku a oddělení séra či plazmy od krevního koláče, aby nedošlo k hemolýze - Případná hemolýza by mohla ovlivnit výsledek.

Transport vzorků na vyšetření infekčních markerů

Při teplotě 15-25 C dodat do laboratoře do 5 hodin od odběru. Při teplotě 2-8 C dodat do laboratoře do 24 hod od odběru.

Skladování vzorků a dodatečné analýzy ve virologické laboratoři:

Vzorky jsou skladovány 1 týden. O dodatečné analýzy je možné požádat do 48 hodin.

V laboratoři je denně sledována přesnost a správnost veličin systémem vnitřní kontroly kvality. Laboratoř je rovněž napojena na systém externí kontroly kvality a vlastní platné certifikáty z této oblasti. Hematologická, koagulační a imunohematologická laboratoř jsou pracoviště s nepřetržitým provozem.

Urgentní (statimová) vyšetření (doba odezvy 1 hodina):

Vyšetření v režimu statim (S) je provedeno co nejdříve po dodání vzorku do laboratoře, nejpozději do 1 hodiny od příjmu vzorku v laboratoři. Pokud není žádanka zadána elektronicky, výsledek se telefonicky hlásí. O hlášení se učiní záznam do komentáře k žádance (čas hlášení, jméno sestry nebo lékaře - komu byl výsledek hlášen a jméno pracovníka, který výsledek nahlásil).

Odběrové systémy:

Doporučené odběrové systémy (vždy s CE značkou): např. Sarstedt , BD Vacutainer, Vacuette Greiner a další, jim podobné.

Na požádání poskytneme externím pracovištím vhodné odběrové zkumavky - informace u vedoucí laborantky. Doporučené odběrové systémy nejsou závazné. Odebraný vzorek budeme respektovat, pokud bude odebrán správně, do správného prostředí, bude odebráno předepsané množství a odběrový systém bude použit před datem exspirace.

Příklady odběrových systémů:

Sarstedt: druhy akceptovaných odběrovek a způsob použití (příklad)

Barva víčka	Prostředí/objem	Druh vyšetření
	Kalium - EDTA / 2,6 ml	Hematologie (KO)
	Citrát sodný 1:10(0,109M)/3,0 ml	Koagulace
	Sérum – gel /4,9 ml	Infekční markery
	Kalium -EDTA /4,9 ml	Imunohematologie (ZK, SCR Ab, KS)
	Kalium – EDTA / 2,7 ml Tzv.ThromboExact	Trombocytopenie (v.s. falešná)

BD Vacutainer: druhy akceptovaných odběrovek a způsob použití (příklad)

Barva víčka	Prostředí/objem	Druh vyšetření
	Kalium –EDTA / 2,0 ml	Hematologie (KO)
	Citrát sodný 0,109M /2,7 ml	Koagulace
	Sérum – gel / 5,0 ml	Infekční markery
	Kalium - EDTA / 6 ml	Imunohematologie (ZK, SCR Ab, KS)

Vacuette Greiner: druhy akceptovaných odběrovek a způsob použití (příklad)

Barva víčka- viz níže tabulka	Prostředí/objem	Druh vyšetření
	Kalium – EDTA / 2,0 ml	Hematologie (KO)
	Citrát sodný 0,109M /2,7 ml	Koagulace, agregace PLT
	Sérum – gel / 5,0 ml	Infekční markery
	Kalium - EDTA / 6 ml	Imunohematologie (ZK, SCR Ab, KS)
	Citrát sodný 1:4	FW
	Lithium heparin + gel	Infekční markery